De kwaliteit van zorg verbeteren, ook als deze wordt aanbesteed.

Zorg inkopen via een aanbesteding en tegelijkertijd kwalitatief betere hulp bieden, kan dat? Een vraag die momenteel veel gemeenten bezighoudt en tevens de hoofdvraag in het rapport ‘Zorgrelatie centraal’, dat de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RvS) in oktober 2017 uitbracht.

Zorg inkopen via een aanbesteding en tegelijkertijd kwalitatief betere hulp bieden, kan dat? Een vraag die momenteel veel gemeenten bezighoudt en tevens de hoofdvraag in het rapport ‘Zorgrelatie centraal’, dat de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RvS) in oktober 2017 uitbracht. De RvS stelt dat dit zeker mogelijk is, met als randvoorwaarde dat de zorgrelatie tussen zorgverlener en cliënt centraal staat in de aanbesteding. Dat betekent dat de aanbesteding moet leiden tot contracten die ruimte bieden voor zowel de professionele verantwoordelijkheid van zorgverleners als de zeggenschap van patiënten/cliënten over de keuze voor de zorg(aanbieder).

Het centraal stellen van de zorgrelatie in een aanbesteding is geen gemakkelijk opgave. Wel kennen wij meerdere gemeenten die hier actief mee aan de slag zijn gegaan. In dit artikel delen wij graag het voorbeeld van de gemeente Haarlem. In 2017 heeft zij de zorg voor de Wmo en Jeugdwet ingekocht door middel van een aanbesteding voor een periode van minimaal drie jaar, met als primair uitgangspunt dat de zorgrelatie centraal dient te staan.

Ruimte om te doen wat nodig is

De zorgrelatie centraal stellen betekent voor de gemeente Haarlem dat de professional de ruimte krijgt om te doen wat nodig is voor de cliënt. Chantal van Liefland, senior accountmanager Jeugd bij de gemeente Haarlem, licht dit toe: “Wij vinden het belangrijker dat de cliënt passende hulp krijgt dan dat de geboden hulp het goedkoopst is. De zorgprofessional weet veel beter wat er precies nodig is om een cliënt te helpen en soms kan een duurder eenmalig product bijvoorbeeld voorkomen dat iemand langdurige zorg nodig heeft.”

Vertaald naar de nieuwe aanbesteding voor Jeugd betekent dit dat de gemeente Haarlem wel in de aanbesteding heeft vastgelegd dat de gemandateerde toegang een inschatting maakt van de hulp die nodig is, maar dat de zorgaanbieder uiteindelijk zelf beslist in welke frequentie en welke zwaarte die hulp wordt ingezet. Hierdoor wordt er ruimte gegeven aan de professionele verantwoordelijkheid van de zorgverlener.

Betaald krijgen voor wat je doet

De gemeente Haarlem heeft in de aanbesteding tevens gekozen voor een inspanningsgerichte financiering (financiering middels P maal Q), waar andere gemeenten momenteel inzetten op een taak- (bijvoorbeeld financiering per wijk) of outputgerichte bekostiging (financiering per bereikt resultaat per cliënt). “Als je wilt dat aanbieders kunnen doen wat nodig is, moet je hier ook de financiële ruimte voor creëren. We kiezen er daarom bewust voor om niet langer met budgetplafonds te werken maar juist met raamovereenkomsten en te betalen voor wat er wordt ingezet.” Deze vorm van financiering voorkomt de financiële prikkel om zorg eerder af te bouwen omdat er geen budget meer is voor de cliënt.

Uiteraard brengt deze manier van bekostigen wel een bepaald financieel risico met zich mee. Niet alleen vanwege de geboden ruimte, maar ook omdat in de visie van de gemeente Haarlem ‘doen wat nodig is’ ook omvat dat er gewerkt wordt met reële tarieven. Om te bepalen wat reëel is, heeft de gemeente zorgaanbieders om input gevraagd en vervolgens heeft Berenschot tarieven berekend die passen bij de daadwerkelijke zorg die verleend wordt. In de praktijk betekent dit dat de tarieven van veel producten in de nieuwe aanbesteding hoger worden dan nu het geval is en sommige lager. Hierdoor kan de jeugdhulp duurder uitpakken voor de gemeente, terwijl dat niet gedekt wordt door het beschikbare rijksbudget.

De gemeente Haarlem is zich hiervan bewust: “Op het moment dat de inhoud leidend is, hebben we gezien dat sommige producten duurder worden. Dat is enerzijds een uitdaging in de verantwoording richting de gemeenteraad, maar anderzijds een logisch gevolg van de door diezelfde raad omarmde inhoudelijke visie”, aldus Chantal van Liefland. Zij is ervan overtuigd dat deze manier van werken op de lange termijn resulteert in lagere kosten. “Door deze ruimte te bieden wordt de zorg geleverd die nodig is en is er sprake van een partnerschap tussen de gemeenten in de regio en de zorgaanbieders. Wij geloven dat je de transformatie echt vorm geeft door de professionals de ruimte te bieden die past bij hun rol. Zij kunnen het best inschatten wanneer er moet worden opgeschaald, maar ook wanneer er kan worden afgeschaald. Dit betekent natuurlijk niet dat er carte blanche gegeven wordt. Aanbieders moeten het vertrouwen wel waarmaken.”

Gedeelde verantwoordelijkheid is cruciaal

Een sterke visie, goede sturing en heldere doelen zijn belangrijk om kwalitatief goede zorg in te kopen. Maar uiteindelijk bepaalt de mate van gedeelde verantwoordelijkheid, ofwel het aangaan van een partnerschap, in hoeverre er resultaten worden bereikt en het aanbieders straks ook daadwerkelijk lukt om kwalitatief goede zorg te bieden terwijl de kosten afnemen.

De gemeente Haarlem geeft vorm aan het partnerschap door regelmatig het gesprek aan te gaan met zorgaanbieders. “Samen bekijken we wat er nodig is, hoe bepaalde zorgvormen kunnen worden verminderd of waarom bepaalde pieken zichtbaar zijn”, zegt Chantal van Liefland. “De cijfers alleen zijn niet voldoende om te beoordelen of een zorgaanbieder op de goede weg is en ze bieden dus ook onvoldoende houvast om alleen daarop te sturen. Juist door het gesprek aan te gaan ontstaat er een beeld bij de cijfers, ontstaat er ook gedeelde verantwoordelijkheid en kunnen we samen met de zorgaanbieders kijken wat er nodig is om de gewenste resultaten te halen.” De uitkomsten van deze gesprekken worden vervolgens ook gebruikt om de gemeenteraad te informeren.

Het partnerschap is onderdeel van de doorontwikkeling van de transformatie en wordt vormgegeven middels themagroepen waarin Haarlem participeert samen met verschillende zorgaanbieders, andere gemeenten en aanbieders uit de basisinfrastructuur. Ook bij domein-overstijgende problematiek helpt het om het gesprek aan te gaan: in Haarlem heeft dit geresulteerd in een aanbesteding die het mogelijk maakt om zorg in te kopen op de grens van de Jeugdwet en de Wmo. Daarmee is ingezet op de ontschotting tussen zorg voor jongeren en (jong)volwassenen. Als gevolg hiervan is er veel meer ruimte ontstaan voor de zeggenschap van cliënten over de keuze voor de zorg op het moment dat zij achttien jaar worden.

Investeren in partnerschap en de regio

Het aangaan van en investeren in een partnerschap vergt een flinke tijdsinvestering, zowel in het voortraject van inkopen als straks ook gedurende de uitvoering van de contracten. Bovendien kiest de gemeente Haarlem bewust niet voor een constructie met één of enkele hoofdaannemers en (veel) onderaannemers. Volgens Chantal van Liefland is het als onderaannemer namelijk vrijwel onmogelijk om een echt partnerschap aan te gaan en omgekeerd is het voor de gemeente lastig om goed te sturen op de transformatie en gewenste resultaten bij deze onderaannemers vanwege de ontbrekende rechtstreekse (inkoop)relatie.

Daarnaast werkt de gemeente Haarlem actief samen met andere gemeenten in de regio en is er gezamenlijk ingekocht. Van Liefland: “Zorgaanbieders werken over het algemeen ook in een breder gebied dan alleen Haarlem. Samen met de regio kunnen we winst behalen en ook de administratieve lasten voor zorgaanbieders verlagen door te werken met gelijke tarieven en gelijke afspraken.” Hierdoor ontstaat er voor aanbieders ook meer ruimte om de zorgrelatie centraal te stellen en kwalitatief betere zorg te kunnen leveren in plaats van extra tijd kwijt te zijn aan bijvoorbeeld administratieve handelingen.

Aanbesteden en kwalitatief betere zorg: het kan zeker samengaan

Met dit artikel hebben wij aan de hand van een – in onze ogen – goed voorbeeld laten zien hoe de zorgrelatie centraal kan worden gesteld, ook als de zorg wordt ingekocht middels een aanbesteding. Wij laten zien dat kwalitatief betere zorg en aanbesteden hand in hand kunnen gaan. Hier staat wel een behoorlijke tijdsinvestering en het risico van mogelijk hogere kosten tegenover. Toch zijn wij van mening dat deze integrale benadering – en daarbij, indien nodig, enig risico durven nemen – een goed voorbeeld is van het daadwerkelijk vormgeven van de benodigde transformatie in het sociaal domein.

Deze blog is geschreven door Angela Liebregts en Melanie Knieriem, met speciale dank aan Chantal van Liefland, gemeente Haarlem.