LaMia 2933 én Team Resource Management

“En had volgens jullie de vliegtuigramp in Colombia nou voorkomen kunnen worden met Team Resource Management?” Het was een aantal dagen nadat vlucht 2933 met aan boord 68 passagiers en 9 bemanningsleden in de heuvels bij Medellin was verongelukt.

“En had volgens jullie de vliegtuigramp in Colombia nou voorkomen kunnen worden met Team Resource Management?” Het was een aantal dagen nadat vlucht 2933 met aan boord 68 passagiers en 9 bemanningsleden in de heuvels bij Medellin was verongelukt. Een ramp die natuurlijk nog extra media aandacht kreeg vanwege het feit dat er een Braziliaans voetbal team aan boord was en daarbij grotendeels het leven liet.

Mijn collega en ik hadden in het kader van een TRM training net uitgebreid stil gestaan bij het ongeluk van Turkish Airlines vlucht 1951 en daarbij de 7 elementen van Team Resource Management besproken. En dan is het natuurlijk logisch dat deze vliegtuigramp vanuit de groep ter sprake wordt gebracht.

En goede gewoonte bij rampen is om niet te snel uitspraken te doen over oorzaken en de beschuldigende vinger te wijzen naar personen. Bijna altijd is er sprake van een samenloop van omstandigheden en te snel de vinger wijzen of de oorzaak benoemen, doet vaak teniet aan de complexe dynamiek voorafgaande aan een ongeluk.

Echter, bij het lezen van de berichtgeving omtrent deze tragedie gingen er wel erg veel alarmbellen rinkelen.

Op de eerste plaats was de vlucht zo gepland dat, wilde het vliegtuig veilig in Medellin aan kunnen komen, daadwerkelijk alles mee moest zitten. Had de gezagvoerder een verantwoord en veilig vluchtplan gemaakt, dan zou hij voor deze vlucht bijvoorbeeld minimaal voor 60 minuten extra brandstof aan boord meegenomen moeten hebben. En op die hoeveelheden was dit type vliegtuig simpelweg niet berekend. Dus willens en wetens was de gezagvoerder op pad gegaan wetende dat alles goed moest verlopen wilde de vlucht veilig kunnen landen.

Het inbouwen van een veiligheidsmarge is standaard en “common sense” op het moment dat iemand verantwoordelijkheid draagt voor de veilige uitvoering van een vlucht. Bij maar liefst 8 van de 23 voorgaande vluchten van LaMia was er echter al in het rood gevlogen en was het vliegtuig binnen gekomen op reserve brandstof. Blijkbaar was het beleid van LaMia om veelvuldig de grenzen op te zoeken bij de planning van de vluchten.

Op de tweede plaats bleek dat het voor de gezagvoerder lastig was om aangesproken te worden op zijn handelen en te reflecteren op eigen gedrag. Terwijl zijn vluchtplan in eerste instantie niet werd geaccepteerd door de luchtverkeersleiding, bleef hij herhaaldelijk druk uitoefenen om toch te mogen vertrekken. Dat hij toch het luchtruim heeft mogen kiezen terwijl het bijgestelde vluchtplan ook voor geen meter deugde, maakt deze zaak natuurlijk extra tragisch. Deze gezagvoerder was overigens mede-eigenaar van de luchtvaartmaatschappij en blijkbaar ook drager van een cultuur waar veiligheid niet de plek krijgt die het verdient.

Op de derde plaats was er sprake van belangenverstrengeling, machtsmisbruik en plichtsverzuim bij personen binnen én buiten LaMia. Inmiddels zijn er een aantal ook daadwerkelijk gearresteerd. Dit betreffen onder meer de algemeen directeur van LaMia en zijn zoon die werkzaam was bij het Dirección General de Aeronáutica Civil, de Boliviaanse versie van onze Inspectie Leefomgeving en Transport.

Terug naar de vraag van onze deelnemer aan de TRM training. “Tja, wat had Team Resource Management hieraan kunnen doen.” Filmmateriaal toont beelden van de co-pilote. Een erg jong en onervaren pilote die haar eerste vlucht maakte voor deze maatschappij. Was zij degene die tegenspraak moest geven, die de gezagvoerder moest attenderen op de risico’s van het plan en die voet bij stuk zou moeten houden op het moment dat de ander niet reageerde op haar boodschap? Ja, feitelijk wel! Maar als de bedrijfscultuur zo haaks staat op het normale veiligheidsbeleid en de verzuimende gezagvoerder is de mede-eigenaar van het bedrijf waar jij voor werkt, dan moet je wel erg stevig in je schoenen staan wil je je punt kunnen maken en de omstandigheden naar jouw hand kunnen zetten.

De laatste woorden van de gezagvoerder zijn te horen op de geluidsopname die is vrijgegeven door de autoriteiten. Hierbij roept hij Jesus aan op het moment dat het onvermijdelijke zich aandient. Maar waarom had hij dit niet veel eerder gedaan en wel om te smeken hem een beetje meer wijsheid, verantwoordelijkheidsgevoel en nederigheid te geven!

Wim Eppinga

Egmont Tilleman