Team Resource Management

De dramatische vliegtuigramp op het Spaanse eiland Tenerife waarbij een KLM Boeing in botsing kwam met een Boeing van PanAm wordt doorgaans genoemd als hét incident dat heeft geresulteerd in het ontstaan van Team Resource Management (TRM).

De dramatische vliegtuigramp op het Spaanse eiland Tenerife waarbij een KLM Boeing in botsing kwam met een Boeing van PanAm wordt doorgaans genoemd als hét incident dat heeft geresulteerd in het ontstaan van Team Resource Management (TRM). Een vliegtuigramp die in 1977 plaatsvond en die aan 583 mensen het leven kostte en waarbij 61 mensen gewond raakten. Slecht zicht als gevolg van hevige mist in combinatie met enkele cruciale communicatiestoornissen (én daaruit voortkomende besluitvorming) resulteerde in één van de ernstigste vliegtuigrampen in de historie van de luchtvaart.

TRM (of ook wel Crew Resource Management in de luchtvaart) is een manier van werken die er juist op gericht is om menselijke fouten te voorkomen (zoals de besluitvorming in de cockpit) met name in een omgeving waarbij foutieve besluiten zeer veel impact kunnen hebben. Vanuit de luchtvaart heeft TRM dan ook zijn intrede gedaan binnen ziekenhuizen, de brandweer, de internationale scheepvaart, de luchtverkeersleiding, bij kernenergiecentrales en de offshore industrie. Uiteenlopende werkomgevingen die echter gemeen hebben dat de impact van foutieve besluitvorming verregaande consequenties kan hebben.

Ter illustratie gebruiken wij hierbij een citaat van een gezagvoerder van de in 1989 gecrashte United Airlines Flight 232.

...the preparation that paid off for the crew was something ... called Cockpit Resource Management.... Up until 1980, we kind of worked on the concept that the captain was THE authority on the aircraft. What he said, goes. And we lost a few airplanes because of that. Sometimes the captain isn't as smart as we thought he was. And we would listen to him, and do what he said, and we wouldn't know what he's talking about. And we had 103 years of flying experience there in the cockpit, trying to get that airplane on the ground, not one minute of which we had actually practiced [under those failure conditions], any one of us. So why would I know more about getting that airplane on the ground under those conditions than the other three. So if I hadn't used [CRM], if we had not let everybody put their input in, it's a cinch we wouldn't have made.

Hoewel er veel slachtoffers te betreuren vielen, werd het kordate en vooral koelbloedige optreden van de bemanning geprezen. Dankzij hen was er ook een groot aantal overlevenden. Hun handelen wordt gezien als een schoolvoorbeeld van geslaagd crew resource management.

Binnen TRM wordt er expliciet aandacht besteed aan 7 aspecten. Aspecten die binnen teams een grote invloed hebben op de kwaliteit van hun prestaties. Deze 7 aspecten zijn achtereenvolgens:

Assertiviteit, Analyse, Aanpassingsvermogen, Leiderschap, Omgevingsbewustzijn, Communiceren en Besluitvaardigheid.

Nemen wij ter illustratie de Tenerife ramp als voorbeeld hierbij dan zouden wij (kort door de bocht) de conclusie kunnen trekken dat er, in het kader van TRM, het nodige opvalt ten aanzien van het aspect Communicatie maar zeker ook ten aanzien van de aspecten Assertiviteit en Leiderschap.

Vanuit oogpunt van opleiden, trainen en oefenen van TRM is het analyseren van dergelijke casus een dankbare activiteit. Het is vaak heel goed mogelijk om oorzaken van ongelukken te kunnen relateren aan de 7 aspecten van TRM ook al is er vaak sprake van technische storingen en mankementen. Uiteindelijk is het altijd de samenloop van omstandigheden die maken dat het echt fout gaat en menselijk gedrag speelt in die samenloop praktisch altijd een belangrijke rol.

Echter, het gaat bij het opleiden, trainen en oefenen natuurlijk niet primair om het presenteren van een goed geanalyseerde casus los van het feit dat het didactisch enorm helpt om een pakkende en illustratieve casus te kunnen presenteren. Tegenwoordig gebruiken wij overigens de casus van Turkish Airlines (Turkish Airlines vlucht 1951, 2009) als voorbeeld bij onze TRM trainingen. Waar het natuurlijk wel om gaat is dat deelnemers aan een TRM training uiteindelijk in staat zijn om effectief gedrag ten toon te spreiden, waardoor er in de praktijk kwalitatief goede besluitvorming kan plaatsvinden en fouten zoveel mogelijk voorkomen kunnen worden.

In onze optiek is daarbij een belangrijke voorwaarde dat een team in staat is om te reflecteren op eigen aanpak. Zitten wij op het juiste spoor, zijn wij bezig met de juiste dingen en laten wij alle belangrijke aspecten, ook al staan wij onder druk en is het heel spannend, toch voldoende aan bod komen? Met andere woorden, zijn wij ook in het hier en nu in staat om aanpassingsvermogen te laten zien? Zijn wij in staat ons gedrag aan te passen aan de situatie omdat wij “in the heat of te moment” wellicht teveel doordraven en teveel op één spoor blijven zitten? Dus niet alleen aanpassingsvermogen gelet op veranderende omstandigheden gekoppeld aan de primaire missie maar ook aanpassingsvermogen als gevolg van reflectie op eigen gedrag in het hier en nu.

Om het gehele artikel te lezen en meer te weten te komen over de TRM driehoek, druk dan op onderstaande link.

https://www.berenschot.nl/algemene-onderdelen/nieuwsbrieven/nieuwsberichten-1/team-resource-management/