Wie verantwoordelijkheid naar zich toehaalt, moet ook leveren

Toch nog onverwacht, als een donderslag bij een hemel die al behoorlijk donker zag, was hij er: de brief die de ministers De Jonge en Dekker aan de Kamer stuurden over de Jeugdzorg begin november. Een brief waarin de ministers, tja, wat eigenlijk? Het systeem omgooien, menen sommigen.

Toch nog onverwacht, als een donderslag bij een hemel die al behoorlijk donker zag, was hij er: de brief die de ministers De Jonge en Dekker aan de Kamer stuurden over de Jeugdzorg begin november. Een brief waarin de ministers, tja, wat eigenlijk? Het systeem omgooien, menen sommigen. Behoorlijke ingrepen aankondigen maar nog niet erg concreet maken, stellen wij vast. Concreet bevat de brief (zie hier) een reeks maatregelen die in de komende tijd verder worden uitgewerkt. Ministers De Jonge en Dekker wierpen een eerste blik op de uitwerking tijdens de begrotingsbespreking jeugd en aanverwante zaken op 18 november.

Minister grijpt in tot op het niveau van lokale teams

De ministers, en dan met name die van VWS, worden aan de lopende band in de media en (daardoor) door de Kamer aangesproken op de situatie in de jeugdhulp: wachtlijsten, administratieve rompslomp, kinderen die tussen de wal en het schip vallen. Het vernietigende rapport van de (landelijke!) inspectie Gezondheidszorg en Jeugd leek de druppel die de emmer aan klachten over deze gemeentelijke taak deed overlopen. Ofschoon het systeem op zich minder wordt omgegooid dan de krantenkoppen doen vermoeden, deinst de minister er niet voor terug om stappen te nemen die de gemeenten tot in de kern van hun werk raken: de activiteiten van de ‘lokale teams’ in de haarvaten van de samenleving. Dat alles onder de noemer: “We draaien de decentralisaties niet terug. Wat we wel gaan doen is bijsturen en afmaken wat we begonnen zijn”, aldus minister De Jonge tijdens de begrotingsbespreking.

Een nieuwe slag in de oorlog om meer geld

“We krijgen te weinig geld”, luidt het verweer van de gemeenten. Volgens de VNG kent Nederland alleen al voor Jeugd een tekort van 490 miljoen[1]. Keer op keer stuurden de leden van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten hun bestuur naar de onderhandelingstafel met het Rijk, maar meer dan drie keer een incidenteel bedrag erbij kon er niet vanaf; de minister is tot dusver niet met structureel geld over de brug gekomen. Hoewel de minister van VWS als systeemverantwoordelijke eigenlijk op afstand staat van de uitvoeringspraktijk en ‘slechts’ wetten, regelgeving en middelen (lees: geld) ter beschikking stelt, is er nu De Brief en Het Debat. Feit is dat de minister ingrijpt in het systeem maar dat er nog steeds geen antwoord is op de belangrijkste eis van de gemeenten: meer geld om de last te verlichten.

We zijn goed in de hete aardappel doorspelen

Dat er iets moet veranderen mag duidelijk zijn. Het rapport van de inspectie liegt er niet om. Hetzelfde geldt voor onze ervaringen in het land, waarbij we de afgelopen jaren in 27 jeugdregio’s een actieve rol hebben gespeeld en tal van aanbieders hebben bediend die in grote delen van Nederland aan de slag zijn: steeds weer zien we te lage en te vaak niet goed onderbouwde tarieven, hoge administratieve lasten, tekorten op de arbeidsmarkt en – daarmee samenhangend – stijgende werkdruk.  Het ziekteverzuim en het verloop in de jeugdzorg loopt ook nog steeds op[2]. Daarnaast valt op dat steeds vaker gemeenten de risico’s voor hun tekorten verleggen naar aanbieders. Onder het mom van wijk- of gebiedsgericht werken wordt de zorg voor een hele wijk of stad in één keer aanbesteedt voor één bedrag en moet een consortium van aanbieders maar zien hoe ze het financieel redden als toch blijkt dat er meer zorg nodig is dan dat er geld beschikbaar is gesteld. Men kan beargumenteren dat dit passend is bij de gedachte achter de decentralisatie: zorg en ondersteuning laten organiseren door de professionals terwijl de gemeente als regiepartij meekijkt. Maar evengoed kan men stellen dat de hete aardappel wordt doorgespeeld naar aanbieders. Gemeenten slagen er zelf niet in om 15% budgetkorting op te vangen, het Rijk komt niet structureel met extra geld over de brug, dus mogen aanbieders de risico’s gaan dragen.

Actie 1: Verandering kost altijd geld, dus investeer

Vanuit onze ervaringen zien we een drietal zaken die nodig zijn om de jeugdhulp echt in transformatie te brengen. Allereerst moet er meer geld bij. Transformeren kost geld. De gedachte dat aanbieders wel zouden kunnen wat het Rijk en gemeenten niet lukt, is niet logisch. Om anders te werken, moet je eerst leren om anders te werken. De tijd om te leren is er niet vanwege de enorme druk op tarieven en oplopende werkdruk. Om dat op te lossen is er eerst structureel geld nodig om financieel bij gemeenten ook de ruimte te creëren om reële tarieven te kunnen betalen.

Actie 2: Standaard tarieven, geen gesteggel meer over kostprijzen

Als tweede zijn we voorstander van meer standaardisering in producten en de daar bijhorende tarieven. De kostprijs kan per regio verschillen, maar dit wordt ook mede veroorzaakt doordat er in elke regio verschillend wordt gekeken naar welke activiteiten wel of niet declarabel zijn binnen een product waardoor tarieven niet zomaar één op één te vergelijken zijn. Dit werd onlangs nog bevestigd door de rechter in de H10 regio[3]. Wanneer er landelijk gekozen wordt voor één definitie dan kan op basis daarvan én op basis van landelijk kostprijsonderzoek, één standaard tarief worden vastgesteld. Met dit standaard tarief en een passende bandbreedte rondom dit tarief (zoals bijvoorbeeld nu ook al gebeurd bij de Zvw) kan elke regio een eigen regionaal passend tarief vaststellen, maar ontstaan er geen enorme verschillen meer tussen regio’s.

Door deze bandbreedte kan elke regio de voor haar unieke kenmerken terug laten komen in het tarief, zonder dat elke regio een eigen onderzoek hoeft te doen. Nu voert elke regio kostprijsonderzoeken uit, hetgeen een enorme belasting legt op zorgaanbieders. Dit beeld werd ook bevestigd door de ruim 80 zorgaanbieders die meedoen aan onze benchmark Care. En elke regio stelt eigen producten vast waardoor er een enorme toename is gekomen in type producten, terwijl dit, volgens ons, niet perse de kwaliteit van zorg verbeterd. Dit blijkt ook uit de benchmarkgesprekken die wij voerden voor de kostprijsbenchmark Jeugd, waaraan meer dan de helft van de grote GGZ aanbieders meededen en een groot aantal J&O aanbieders, en signaleerden we eerder al in onze handreiking kostprijzen in de jeugd-GGZ[4]. Liever één groot landelijk georganiseerd kostprijsonderzoek rondom gestandaardiseerde producten, dan elke regio apart voor hun eigen producten. Dat scheelt in tijd, kosten en administratieve lasten.

Landelijk komt er dan als het ware een handboek waar gemeenten producten uit kunnen kiezen bij de aanbieders en die ook aansluiten bij de zorgbehoefte in de gemeente. Het gesprek kan vervolgens over de inhoud gaan: hoe zetten we dit product in, waar gaat het ons het meeste helpen, welke keten hebben we hiervoor nodig? Dat gesprek draagt veel meer bij aan het realiseren van passende zorg en ondersteuning dan de discussie over de hoogte van het tarief. Vraagt dat iets op landelijk niveau? Zeker, daar zal een partij moeten komen die deze onderzoeken uitvoert (zoals de NZa dit nu initieert voor bijvoorbeeld de Zvw). Maar het aantal mensen en de totale kosten die daarbij betrokken zijn, zullen vele malen lager zijn dan dat elke regio een eigen onderzoek uitvoert en vanuit elke gemeente diverse ambtenaren hierbij betrokken zijn.

Actie 3: Landelijke standaarden en nu echt

Als derde moeten er écht landelijke standaarden komen. Dat betekent dat binnen de huidige uitvoeringsvarianten er veel strakker regie moet komen op hoe de standaarden van de uitvoeringsvarianten worden uitgevoerd. Ondanks dat er nu drie varianten zijn, is er binnen die drie varianten nog veel te veel vrijheid om zelf standaarden uit te werken. Dat leidt tot veel administratieve lasten wat we terugzien aan beide zijden. Onlangs publiceerden we nog een artikel waarin we aantoonden dat ruim 25% van de totale gemeentelijke zorgkosten wordt besteed aan coördinatie[5]. Dit is ook nu al zichtbaar binnen regio’s: ondanks dat alle gemeenten binnen de regio dezelfde uitvoeringsvariant kiezen, blijkt in de praktijk dat elke gemeente daar toch een eigen invulling aan geeft door bijvoorbeeld een eigen declaratie- en facturatieprotocol in te voeren. Dit wordt overigens ook ingegeven door de verschillende systemen die gemeenten onderling gebruiken en verschillende vragen vanuit de politiek.

Een minister die levert?

We moeten op zoek gaan naar die acties die een hefboomeffect hebben: relatief kleine interventies die een grote impact hebben in het land en waar een minister ook als stelselverantwoordelijke op kan en moet willen sturen.
Wie verantwoordelijkheid naar zich toehaalt, moet ook leveren. Leveren door keuzes te durven maken. En dan voor wat betreft de minister van VWS echt met de pet op van stelselverantwoordelijke. Hij is nu degene waarnaar wordt gekeken en heeft ook toegezegd de komende maanden tal van punten uit te werken, waaronder: hoe kwaliteit borgen op het niveau van de lokale teams eruit komt te zien, op welk schaalniveau (gemeente, regio of bovenregionaal) welke taken moeten worden vormgegeven en het sturen op reële tarieven. Ingrijpen met sterke woorden is één, zaak is nu om als stelselverantwoordelijke te leveren door de vertaalslag naar concrete acties en de effecten daarvan te durven maken.

Deze blog verscheen eerder in ingekorte vorm op Skipr

[1] Zie: https://vng.nl/sites/default/files/financiele-onderbouwing_20190515_3.pdf

[2] Zie de Barometer Nederlandse Gezondheidszorg

[3] Zie: https://uitspraken.rechtspraak.nl/inziendocument?id=ECLI:NL:RBDHA:2019:11096

[4] Zie: https://www.berenschot.nl/actueel/2019/februari/kostprijzen-jeugdggz/

[5] Zie: https://www.berenschot.nl/actueel/2019/september/ruim-25-totale-gemeentelijke/