Tags

Team resource management


De vliegtuigramp in 1977 op het Spaanse eiland Tenerife waarbij een KLM Boeing in botsing kwam met een Boeing van PanAm, wordt doorgaans genoemd als dé aanleiding voor het ontstaan van Team Resource Management (TRM). Bij deze vliegtuigramp kwamen 583 mensen om het leven en raakten 61 mensen gewond. Slecht zicht als gevolg van hevige mist in combinatie met enkele cruciale communicatiestoornissen (én daaruit voortvloeiende besluitvorming) resulteerde in één van de ernstigste vliegtuigrampen in de historie van de luchtvaart.

TRM is een manier van werken die er juist op gericht is om menselijke fouten te voorkomen, met name in een omgeving waarbij foutieve besluiten zeer veel impact kunnen hebben. Na de luchtvaart deed TRM dan ook zijn intrede in ziekenhuizen, brandweer, internationale scheepvaart, luchtverkeersleiding, kernenergiecentrales en de offshore industrie. Uiteenlopende werkomgevingen die gemeen hebben dat foutieve beslissingen verregaande consequenties kunnen hebben.

Ter illustratie volgt hier een citaat van de gezagvoerder van de in 1989 gecrashte United Airlines Flight 232.

...the preparation that paid off for the crew was something ... called Cockpit Resource Management [luchtvaartbenaming voor TRM].... Up until 1980, we kind of worked on the concept that the captain was THE authority on the aircraft. What he said, goes. And we lost a few airplanes because of that. Sometimes the captain isn't as smart as we thought he was. And we would listen to him, and do what he said, and we wouldn't know what he's talking about. And we had 103 years of flying experience there in the cockpit, trying to get that airplane on the ground, not one minute of which we had actually practiced [under those failure conditions], any one of us. So why would I know more about getting that airplane on the ground under those conditions than the other three. So if I hadn't used [CRM], if we had not let everybody put their input in, it's a cinch we wouldn't have made.

Hoewel er veel slachtoffers te betreuren vielen, werd het kordate en vooral koelbloedige optreden van de bemanning geprezen. Dankzij hen was er ook een groot aantal overlevenden. Hun handelen wordt gezien als een schoolvoorbeeld van geslaagd Team Resource Management.

Binnen TRM wordt er expliciet aandacht besteed aan zeven aspecten die binnen teams een grote invloed hebben op de kwaliteit van hun prestaties. Dit zijn achtereenvolgens:

  • Assertiviteit
  • Analyse
  • Aanpassingsvermogen
  • Leiderschap
  • Omgevingsbewustzijn
  • Communiceren
  • Besluitvaardigheid

Kijkend naar de ramp op Tenerife, zouden wij kort door de bocht kunnen concluderen dat er in het kader van TRM het nodige valt te zeggen over het aspect Communicatie maar zeker ook over Assertiviteit en Leiderschap.

Vanuit het oogpunt van opleiden, trainen en oefenen van TRM is het analyseren van dergelijke casussen een dankbare activiteit. Het is vaak heel goed mogelijk om oorzaken van ongelukken te relateren aan de zeven aspecten van TRM, ook al spelen technische storingen en mankementen dikwijls eveneens een rol. Uiteindelijk zorgt altijd de samenloop van omstandigheden ervoor dat het echt fout gaat en menselijk gedrag is daarbij praktisch altijd een belangrijke factor.

Echter, het gaat bij het opleiden, trainen en oefenen natuurlijk niet primair om het presenteren van een goed geanalyseerde casus. Doel is ervoor te zorgen dat deelnemers aan een TRM-training uiteindelijk in staat zijn om effectief gedrag ten toon te spreiden, waardoor er in de praktijk kwalitatief goede besluitvorming kan plaatsvinden en fouten zo veel mogelijk voorkomen worden.

Belangrijke voorwaarde daarbij is dat een team in staat is te reflecteren op de eigen aanpak. Zitten wij op het juiste spoor, zijn wij bezig met de juiste dingen en laten wij alle belangrijke aspecten, ook al staan wij onder druk en is het heel spannend, voldoende aan bod komen? Met andere woorden, kunnen wij ons gedrag aanpassen aan de situatie, omdat wij in the heat of te moment wellicht te veel doordraven en te veel op één spoor blijven zitten? Dus niet alleen aanpassingsvermogen gelet op veranderende omstandigheden gekoppeld aan de primaire missie maar ook aanpassingsvermogen als gevolg van reflectie op eigen gedrag in het hier en nu.

Deelnemers weten vaak heel goed wanneer de samenwerking binnen een team goed verloopt. Dat er naar elkaar wordt geluisterd, dat ze de meerwaarde ervaren van elkaars inbreng. Maar ook dat er lekker tempo wordt gemaakt en er voortgang wordt geboekt. Deelnemers weten ook heel goed wanneer het niet lekker loopt. En dat het heel lastig kan zijn om dit goed te duiden of onder woorden te brengen. En dat er daarom soms maar niets wordt gezegd en ze doorgaan op hetzelfde spoor. Dat staat dus haaks op de o zo belangrijke TRM-competentie Aanpassingsvermogen.

Dit is ook volstrekt logisch. Als getrainde observant kijken naar groepsprocessen en daar feedback op geven, is iets anders dan als teamlid reflecteren op eigen groepsgedrag en dit met de juiste woorden aan de orde stellen. Er komen talloze vragen op in het hoofd van deelnemers en de meesten hebben er niet meteen een antwoord op. “Wat gebeurt er nu precies? Waar heb ik last van op dit moment? Onder welke groepscompetentie valt dit? En hoe moeten wij het dan anders gaan doen?” Voor je het weet, is het moment voorbij, eisen andere zaken je aandacht op en zit je als team vast in een interactiepatroon. Een patroon waarvan iedereen weet dat het niet optimaal loopt maar niemand de woorden kan vinden om het te doorbreken.

Om dit proces te faciliteren, gebruiken wij tijdens onze training een handig hulpmiddel dat deelnemers in staat stelt effectief te reflecteren op het groepsproces en op een begrijpelijke wijze aan de orde te stellen of het team op het juiste spoor zit.

Het kernwoord daarbij is eenvoud. Hiertoe hebben wij de zeven groepscompetenties gegroepeerd rondom drie hoekpunten: Sturen, Denken en Verbinden.

Model van Tilleman-de Vries

Sturen. Sturing geven aan anderen, binnen en buiten het team, besluiten nemen en knopen doorhakken en daarbij je niet het kaas van het brood laten eten. Staan voor je mening en afdwingen dat je spreektijd hebt. Kortom, sturen is het hoekpunt van de daadkracht. Onmisbaar in een goed werkend team maar vanzelfsprekend risicovol indien te overmatig gebruikt en niet meer in balans met de andere hoekpunten. Teams die sterk opereren vanuit dit hoekpunt en dus een overmatig accent leggen op de aspecten Assertiviteit, Besluitvaardigheid en Leiderschap, zitten doorgaans sterk op resultaat en tempo maar “vergeten” in hun voortvarendheid het (door)denken over kwesties en de verbinding met de omgeving en de situatie. De KLM-crew van het ramptoestel op Tenerife is te typeren als daadkrachtig, met te weinig aandacht voor het denken en de verbinding. Belangrijk punt hierbij is de netto-output van het team. Ook al vragen teamleden aandacht voor het heroverwegen van een besluit of het verifiëren van de informatie, als deze initiatieven het niet halen en dus onderbelicht blijven in het handelen van het team, is dus de netto-opbrengst van het team daadkrachtig maar uiteindelijk weinig doordacht.

Denken. Doordenken, analyseren en zorgvuldig in de context plaatsen. Denken is het hoekpunt van de overweging. Onmisbaar in een goed werkend team, maar vanzelfsprekend eveneens risicovol indien te overmatig gebruikt en niet meer in balans met de andere hoekpunten. Teams die sterk opereren vanuit dit hoekpunt en dus een overmatig accent leggen op de aspecten Analyseren en Omgevingsbewustzijn, zitten doorgaans sterk op het nader overdenken van kwesties en het dooranalyseren, maar vergeten in hun zorgvuldigheid dat de klok doortikt en dat actie is vereist. Illustratief hierbij is de cockpitcrew van vlucht United Airlines Flight 173 die een uur lang probeerde een probleem met het landingsgestel op te lossen, terwijl ondertussen de brandstof opraakte en het vliegtuig 6 mijl voor de landingsbaan van Portland International Airport crashte.

Verbinden. Met elkaar, de buitenwereld en met het probleem. Verbinden is het hoekpunt van de afstemming. Onmisbaar in een goed werkend team, maar vanzelfsprekend eveneens risicovol indien te overmatig gebruikt en niet meer in balans met de andere hoekpunten. Teams die sterk opereren vanuit dit hoekpunt en dus een overmatig accent leggen op de aspecten Communiceren en Aanpassingsvermogen, zitten doorgaans sterk op afstemming, overleg en reflectie, maar zetten uiteindelijk te weinig hun eigen koers uit. Daardoor worden ze de speelbal van de omgeving en zijn ze onvoldoende in staat om grip te krijgen op het probleem en daadwerkelijk invloed uit te oefenen op de gang van zaken. Een voorbeeld uit onze eigen praktijk is het crisisteam dat tijdens één van onze simulatietrainingen uitblonk in onderlinge communicatie en reflectie op het groepsproces, maar daarin te veel bleef hangen en uiteindelijk geen enkele daadkracht liet zien. Afspraken met de (fictieve) omgeving werden niet gehaald, simpelweg omdat de voorzitter onvoldoende op voortgang stuurde en ook de overige teamleden onvoldoende gericht waren op het resultaat.

Deze driehoek biedt teamleden een eenvoudig referentiekader waarmee zij hun eigen functioneren tijdens oefeningen maar ook in de praktijk van alledag kunnen evalueren en in simpele bewoordingen zaken aan de orde kunnen stellen. Deelnemers zijn tijdens trainingen doorgaans goed in staat om met de driehoek te werken, omdat de hoekpunten onderling duidelijk verschillen. Het gebruik van de driehoek vergroot de kans op succesvolle reflectie op eigen gedrag. Dit komt in de eerste plaats het leren ten goede en draagt uiteindelijk ook significant bij aan het versterken van de groepscompetentie aanpassingsvermogen als gevolg van een effectieve reflectie op eigen gedrag in het hier en nu.