In de praktijk blijkt dat ziekenhuizen nog worstelen met de praktische invulling van compliant registreren en declareren. Ruim twee jaar geleden heeft de NZa het door Berenschot geschreven rapport ‘Compliant registeren en declareren, van erkend probleem tot gedeelde ambitie’ uitgebracht. Dit rapport bevat handvatten voor ziekenhuizen om hun compliance op het gebied van correct registreren en declareren van zorg in te richten en te verbeteren. Hoewel het rapport is geroemd als toepasbare leidraad voor ziekenhuizen, blijkt dat de praktische implementatie soms nog voor problemen zorgt.
VU medisch centrum (VUmc) is aan de slag gegaan met het NZa/Berenschot rapport en heeft op basis hiervan een normenkader opgesteld. Berenschot heeft voor hen een externe toetsing op de resultaten van het project uitgevoerd, inclusief een toetsing op het normenkader zelf. Van de stappen die VUmc heeft doorlopen kunnen andere ziekenhuizen veel leren.
VUmc: een plan om meer compliant te worden
Compliant registreren en declareren staat hoog op de bestuurlijke agenda van VUmc. Daarnaast was VUmc in nauwe dialoog met NZa over rechtmatige declaraties. Om meer compliant te worden, heeft VUmc een projectgroep compliant registreren en declareren opgezet. Deze projectgroep kreeg als opdracht om vanuit een integrale aanpak compliant registeren en declareren structureel te verbeteren en te borgen in de organisatie. Het 7S-model uit het NZa/Berenschot rapport vormde hierbij de leidraad. Een onderdeel van dit project was het opstellen van een normenkader, op basis waarvan VUmc de voortgang van het project twee keer inhoudelijk heeft getoetst. De bevindingen van deze toetsing gaven inzicht in de toekomstbestendigheid van de resultaten in de volle breedte van een compliant ingerichte zorgregistratie. Dit normenkader zal ook na 2018 als basis dienen bij audits en verder ontwikkeld en aangescherpt worden.
Externe toetsing
Voor de externe toetsing van de resultaten van het project heeft VUmc Berenschot gevraagd. Het doel van de toetsing door Berenschot was tweeledig: enerzijds validatie van de uitkomsten van de interne toetsing inclusief aanbevelingen, anderzijds het geven van een expertoordeel over verdere ontwikkeling en aanscherping van het normenkader zelf. Bij dit laatste is vooral naar de volledigheid van de beheersdoelstellingen gekeken. Dit is gedaan op basis van een deskstudy, interviews met alle lagen van de organisatie (en dus ook de three lines of defence) en een kleine enquête. Het normenkader van VUmc is hierbij op bijna 50 punten beoordeeld en er zijn 21 concrete aanbevelingen gedaan om in de toekomst de beheersdoelstelling (vollediger) te kunnen behalen. Daarnaast zijn er op basis van het 7S-model acht suggesties gedaan om het normenkader aan te vullen.
Resultaat: objectief inzicht in het complianceprogramma
Berenschot heeft VUmc geholpen om objectief inzicht te krijgen in hun complianceprogramma. De volledigheid en juistheid daarvan is door ons getoetst en voorzien van kritische kanttekeningen. De verbetersuggesties zijn allemaal overgenomen en hebben gezorgd voor een nog beter complianceprogramma van VUmc.
VUmc heeft in een jaar tijd grote stappen gemaakt op het gebied van compliant registreren en declareren van zorg. Geconcludeerd kan worden dat, zeker na doorvoering van de aangeleverde verbeterpunten, VUmc klaar is voor de volgende stap. VUmc treft dan ook voorbereidingen om in 2020 over te gaan op horizontaal toezicht.
Achtergrond: compliance en horizontaal toezicht
Compliance op het gebied van correct registreren en declareren (hierna: ‘compliance’) staat hoog op de bestuurlijke agenda van de Nederlandse ziekenhuizen. Zij willen onjuiste ziekenhuisdeclaraties en daarmee gepaard gaande boetes voorkomen en de rechtmatigheid van hun registratie en declaratie vergroten. Menig ziekenhuis heeft daarom een complianceprogramma opgezet en is bezig om zijn interne organisatie verder te ontwikkelen op dit gebied.
Een volgende stap is het invoeren van horizontaal toezicht. Dit is gebaseerd op het vertrouwen tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar, dat er correct wordt geregistreerd en gedeclareerd. Vanuit dat vertrouwen kan er beter vooraf worden afgestemd hoe en wat er wordt gedeclareerd door een zorgaanbieder, zodat de controle achteraf kan worden beperkt. Momenteel zijn negen ziekenhuizen betrokken bij een pilot om over te stappen op horizontaal toezicht, het streven is dat 80% van de algemene ziekenhuizen en UMC’s in 2020 die stap heeft gemaakt.
Buiten (vertrouwen) winnen is binnen beginnen
Horizontaal toezicht bestaat niet zonder een interne organisatie die zorg compliant registreert en declareert. Daarmee is een goed intern complianceprogramma de sleutel tot het succes van horizontaal toezicht en vormt het de basis waarop het benodigde gegronde vertrouwen tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar kan worden uitgebouwd. Onze inschatting is dat veel ziekenhuizen bezig zijn met correct registreren en declareren, maar dat zij nog niet 100% compliant zijn.
Dit brengt risico’s met zich mee. Formele en materiële controles op de geleverde zorg kunnen tekortkomingen in de compliance blootleggen. De vraag is hoe goed ziekenhuizen hierop voorbereid zijn en of ze voor zichzelf voldoende duidelijk hebben hoe compliant ze zijn. Hoe kom je als ziekenhuis vanuit een papieren werkelijkheid naar de praktijk en hoe stel je vast of je voldoet aan de regelgeving en in control bent?