In een periode van ingrijpende veranderingen hebben ziekenhuizen behoefte aan meer integraliteit en bestuurbaarheid. Dit vanwege de sterkere beweging naar passende zorg met herverdeling van zorg door spreiding en concentratie, en de toenemende noodzaak tot betere verbinding in de keten. Genoemde ontwikkelingen zetten de traditionele inrichting van ziekenhuizen onder druk en roepen fundamentele vragen op. Hoe borg je als ziekenhuis integraliteit en doorbreek je gevestigde belangen? Hoe organiseer je bestuurlijke slagkracht in een complex veld? En hoe werk je intern én in de keten samen aan overstijgende thema’s? Een passende organisatiestructuur helpt grip te krijgen op deze vragen.
Om in beeld te krijgen hoe zo’n best passende organisatiestructuur eruit moet zien, heeft Berenschot de afgelopen tijd de huidige organisatiestructuren van Nederlandse ziekenhuizen geanalyseerd. Daarnaast hebben we over dit onderwerp verschillende bestuurders en directeuren geïnterviewd en wetenschappelijke literatuur bestudeerd. Onze inzichten presenteren we in vier artikelen, om bestuurders en beleidsmakers in de sector inzicht te geven in de actuele trends en ontwikkelingen op het gebied van organisatieontwerp en in mogelijke keuzes daaromtrent.
In dit eerste artikel bespreken we welke keuzes ziekenhuizen kunnen maken in de ordening en verdeling van de zorg en wat daarin passend is, gegeven de externe ontwikkelingen.
De blauwdruk van een ziekenhuis
De klassieke organisatietheorie is helder: een organisatiestructuur is effectief als deze optimaal bijdraagt aan de strategische doelen van de organisatie én aan het verminderen van complexiteit. Daarbij is structuur geen doel op zich, maar een middel om de strategie te realiseren. In complexe organisaties zoals ziekenhuizen betekent dit dat clustering van activiteiten moet bijdragen aan de integraliteit van zorg én aan bestuurbaarheid.
Voor de primaire werkverdeling in organisaties in eenheden, afdelingen, clusters en teams – oftewel de hoofdstructuur – gelden in de basis twee richtinggevende kaders:
- Cluster het werk zodanig dat elke eenheid een afgebakend en zinvol stuk verricht.
- Cluster het werk zodanig dat eenheden zo min mogelijk afhankelijk zijn van elkaar.
Hoewel er geen universeel werkend model bestaat, moet een hoofdstructuur zorgen voor eenduidige verantwoordelijkheden, minimale overlap en een logische ordening van processen. Hoe scherper de afbakening, hoe groter de kans op transparantie en slagkracht. Tegelijkertijd vraagt de dynamiek van de zorg om flexibiliteit: een structuur die naast stabiliteit ook ruimte heeft voor innovatie en samenwerking over grenzen heen. Vaak worden hiertoe een of meer inrichtingsdimensies gehanteerd: functioneel, op klantsegment of geografisch (in geval van meerdere locaties).
Van organogram naar operatiekamer
De hoofdstructuur in Nederlandse ziekenhuizen is van oudsher georganiseerd rondom de (medische) vakgroepen, met afdelingen als cardiologie, longgeneeskunde, chirurgie en MDL. Mede vanwege de steeds verdergaande specialisaties ontstond zo in de loop der tijd een groot aantal afdelingen binnen het ziekenhuis. Een voordeel van deze organisatievorm is dat professie en organisatie hand in hand gaan. Nadelen zijn onder meer de beperkte integraliteit tussen professies en de bestuurbaarheid van het geheel. Afgaand op de actuele organogrammen van ziekenhuizen, kent een handvol ziekenhuizen op dit moment nog steeds een dergelijke hoofdstructuur.
Veel ziekenhuizen hebben echter de afgelopen jaren hun organisatiestructuur veranderd, mede om de hierboven genoemde nadelen te mitigeren. Daarin maken zij verschillende keuzes, waarbij een drietal inrichtingsdimensies steeds terugkomen:
- Scheiding op segmenten: acuut, chronisch, electief. Achter deze keuze schuilt de redenatie dat verschillende segmenten elk andere uitdagingen en sturing vragen. Acuut vraagt om beschikbaarheid van capaciteit, snelheid in handelen en een duidelijke ‘line of command’. Chronisch vereist aandacht voor cliëntbeleving en samenwerking in de keten. En electief vergt strak planbare zorg, met aandacht voor operational excellence.
- Scheiding op capaciteiten: diagnostiek, kliniek, polikliniek, OK-complex. Deze keuze is ingegeven vanuit de gedachte dat schaarse en dure ziekenhuiscapaciteit zo optimaal mogelijk ingezet moet worden én dat elk type capaciteit eigen sturing vraagt.
- Scheiding op zorgpaden: moeder-kind, oncologie, hoofd-hart. Deze keuze berust op de redenatie dat rond specifieke zorgvragen en patiëntgroepen steeds meer integrale zorg gewenst is vanuit verschillende specialismen en dat samenwerking de kwaliteit verbetert.
De praktijk is echter weerbarstiger dan deze driedeling suggereert. Nederlandse ziekenhuizen vertonen namelijk geen uniformiteit in de gehanteerde inrichtingsdimensies. Sommige groeperen vooral op doelgroepen, andere op medische disciplines en weer andere op capaciteit of logistiek. Dit resulteert vaak in een hybride model met elementen van alle drie de inrichtingsdimensies.
Deze variatie leidt tot complexiteit. Afdelingen hebben verschillende belangen, besluitvorming verloopt traag en samenwerking over clustergrenzen heen is niet vanzelfsprekend. De druk om integraliteit te realiseren – bijvoorbeeld bij oncologische zorg of acute ketens – botst regelmatig met de bestaande structuur. Bestuurders ervaren dat de huidige inrichting onvoldoende aansluit bij de transitie naar netwerkzorg en regionale samenwerking.
Berenschot aan de tekentafel
De huidige hybride structuren zijn in onze ogen vaak het resultaat van compromissen, niet van volledig doordachte en doorgevoerde strategische keuzes. Dat maakt ze op termijn kwetsbaar in een tijd waarin ziekenhuizen wendbaar moeten zijn.
Ons advies is dan ook te komen tot een eenduidige en transparante hoofdstructuur, met een heldere afbakening van verantwoordelijkheden. Daarbij verdient het de sterke voorkeur om primair te kiezen voor één dominante inrichtingsdimensie – bijvoorbeeld zorgpaden of capaciteit – en deze consequent door te voeren. Dan ontstaat de meeste helderheid en duidelijkheid in de structuur en helpt de structuur complexiteit te verminderen. In de praktijk lenen de indeling op segmenten en die op capaciteiten zich hier het meest voor. Zorgpaden als inrichtingsdimensie is een mooie ontwikkeling en heeft zeker meerwaarde vanuit patiëntperspectief.
Tegelijkertijd is het ondoenlijk om voor alle zorgpaden een eigen structuur in te richten. Daardoor wordt deze inrichtingsdimensie in de praktijk vaak voor slechts een deel van de zorg toegepast en ontstaat zodoende een suboptimale structuur voor het totaal.
Welke inrichtingsdimensie het best past bij een specifiek ziekenhuis, hangt af van de strategische uitdagingen die het ziekenhuis kent. Structuur moet bijdragen aan de strategie. Daarnaast gaat het om de combinatie van inrichting, besturing en cultuur: bestuurders die nu investeren in een toekomstbestendige structuur, creëren ruimte voor integraliteit, versnellen besluitvorming en versterken de positie van hun ziekenhuis in het regionale netwerk.
Dit artikel is geschreven door Taeco Tol, Machteld Broug, Mette Kroos, Niels Fierloos en Bas Peeters, experts op het gebied van organisatiestructuren en management in ziekenhuizen.
Vooruitblik
In de volgende artikelen gaan we in op de inrichting van en samenwerking met stafdiensten, de besturings- en managementstructuur, en medisch en verpleegkundig leiderschap.